La sanità è uno dei settori più importanti dell'economia e una componente chiave dello stato sociale in tutti i paesi europei. È in gran parte finanziato collettivamente, a prescindere dal fatto che i servizi sanitari vengano erogati da fornitori pubblici o privati. Oggi, la sanità in genere rappresenta circa il 9% del PIL, con i paesi dell'Europa dell'Est che in generale spendono un po’ meno e la maggior parte dei paesi dell'Europa occidentale che spende un po' di più. Dal momento che grandi quantità di denaro sono in gioco nella sanità e tante sono le singole transazioni, il settore è un bersaglio attraente per truffatori e criminali e molti professionisti e manager sanitari possono anche essere tentati di "aggiustarsi il sistema". Ciò è deplorevole - non solo per motivi morali -, ma anche perché incide negativamente sulle finanze sanitarie: anche una piccola percentuale di perdite dovute a frode sottrae finanziamenti ai servizi sanitari erogati in buona fede e all’innovazione. L'importanza degli aspetti pubblici e finanziari della frode sanitaria ha portato ad un crescente interesse per questo tema da parte delle autorità pubbliche e degli studiosi di diversi ambiti nazionali e discipline accademiche. Una delle iniziative più significative a livello internazionale è la rete europea per la lotta contro la frode e la corruzione (EHFCN), istituito nel 2005 per raccogliere e diffondere le migliori pratiche per combattere la frode e la corruzione. È stato l'EHFCN che ha fornito l'impulso originale alla scrittura del presente libro. Il libro “HealthCare Fraud, Corruption and Waste in Europe” raccoglie contributi relativi a frode, sprechi e abusi nell'assistenza sanitaria descrivendo poi come questi vengano individuati e affrontati in una vasta gamma di paesi europei. Il libro è composto da due parti principali: la prima parte riguarda gli aspetti accademici tra cui l'economia del settore sanitario, la criminologia, l'analisi dei dati e le prospettive giuridiche; la seconda parte è una serie di rapporti dai singoli paesi ai fini di cogliere sia le somiglianze che le diversità delle esperienze europee in questo settore. Il resto di questa introduzione sarà dedicato a riassumere brevemente entrambe le parti.
Sintesi dei rapporti nazionali
In un contesto di crescente integrazione europea, di bilancio e di regolamentazione, la sanità è rimasta un'area in cui è stato mantenuto un grande livello di controllo nazionale. Tuttavia, mentre gli Stati Sociali europei si sforzano di mantenere la loro qualità attraverso Sistemi sanitari diversamente impegnativi e costosi, la frode e la corruzione sanitaria costituisce una minaccia comune. Considerando la mancanza di standard comuni, la comparazione dei sistemi nazionali può fornire soluzioni generali per combattere la frode sanitaria. Questo libro contiene rapporti su 9 paesi europei, come i loro diversi sistemi sanitari funzionano e come affrontano le sfide della frode in sanità. Questa introduzione fornisce una panoramica dei vari sistemi descrivendo principali somiglianze e differenze e si basa su 8 domande che mirano a fornire un'analisi delle frodi nell’assistenza sanitaria e li rende più facili da confrontare, prendendo le differenze di sistema nei diversi paesi. I paesi selezionati variano notevolmente in termini di dimensioni, livello di centralizzazione, numero di abitanti e posizione geografica. I paesi dichiaranti sono: Belgio, Francia, Italia, Lituania, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo, Slovenia e Regno Unito. Le relazioni iniziano con un quadro generale che descrive (1) il sistema sanitario, (2) il quadro giuridico e (3) gli attori generali che operano all'interno di questo sistema. Di conseguenza, i rapporti si concentrano su argomenti specifici quali (4) le sue caratteristiche, (5) le parti interessate e (6) i risultati raggiunti per combattere la frode sanitaria. Sulla base di queste sezioni, è presentata un'analisi SWOT che descrive punti di forza, debolezze, le opportunità e i rischi in relazione alle attività antifrode nel settore sanitario. I rapporti finiscono con una panoramica delle cose da fare in futuro.
Rapporti Paese: Il Sistema Sanitario
Non è sorprendente vedere come, nel descrivere il funzionamento del proprio sistema sanitario, la maggior parte dei rapporti nazionali si concentrino sulla descrizione del finanziamento dei servizi sanitari, spesso fondati su principi universalistici di cura. La maggior parte dei paesi (7 su 9, ad eccezione dei Paesi Bassi e, in parte, del Belgio) hanno un centrale e comune fondo pubblico (fondo sanitario nazionale) che assicura la maggioranza della popolazione (in alcuni casi praticamente il 100%) per i costi sanitari. Questo funziona come entità pubblica (nella maggior parte dei casi sotto la Supervisione del Ministero della Salute) che fa contratti con i fornitori per erogare i servizi sanitari. Nonostante questa caratteristica comune, esistono diverse differenze. Innanzitutto, per quanto riguarda l'accentramento e la regionalizzazione. In secondo luogo, esistono variazioni nei numeri tra fondi pubblici similari dove, alcuni paesi dispongono di un unico fondo generale che copre i costi di assistenza sanitaria per quasi tutta la popolazione, mentre altri hanno più di un fondo, con speciale fondi esistenti per settori specifici di occupazione. Una terza distinzione riguarda l'importanza variabile di ulteriori assicuratori privati per costi aggiuntivi non coperti dal sistema sanitario nazionale. Infine vale la pena ricordare che in alcuni Paesi (Slovenia, Italia, Lituania e Polonia), i pagamenti vengono effettuati dai pazienti a medici specialisti per servizi garantiti (chiamati anche pagamenti informali), una pratica che è generalmente considerata una debolezza del sistema sanitario.
Rapporti nazionali: il quadro giuridico
In generale, la legislazione relativa alla frode sanitaria può essere suddivisa in quattro temi diversi: 1) il finanziamento dell'assistenza sanitaria; 2) atti criminali; 3) integrità professionale; argomento a parte sono (4) regole contro la corruzione; e (5) altre regole. Le regole per il finanziamento dell'assistenza sanitaria sono menzionate da sei dei rapporti nazionali. Non sempre i codici penali di alcuni paesi qualificano la frode come reato (Lituania, Paesi Bassi). Questi paesi hanno altri reati alternativi - per esempio, in Lituania corruzione, la falsificazione, il traffico di influenze, l'offerta e la ricezione di regali - che qualificano la frode sanitaria in quanto reato penale. Tuttavia, la maggior parte delle relazioni considera la frode un atto criminale, disciplinando il reato a seconda dei codici penali, per motivi diversi. Un'altra serie delle norme menzionate riguarda l'integrità professionale. Laddove i medici per l’assistenza sanitaria fungano da impiegati pubblici, i Codici di Comportamento sono considerati una risorsa importante per la prevenzione del comportamento fraudolento (la relazione sulla Slovenia menziona un codice in genere simile, mentre in Italia e in Lituania questi si usano specificamente in relazione a violazioni che implicano la corruzione). A loro volta, molti rapporti si concentrano specificamente sul reato di corruzione. Ad esempio in Slovenia, sulla base della legge sulla prevenzione della corruzione, è stata istituita una speciale commissione governativa per la prevenzione della Corruzione (CPC) per affrontare la corruzione in generale, e questa si concentra sul sistema sanitario. In Italia, la legge anticorruzione prevede un Responsabile dedicato alla prevenzione della corruzione nei centri ospedalieri e presso le regioni – regional healthcare funds. Infine, l'insieme delle norme relative alla frode sanitaria è completato da leggi che coprono una vasta gamma di settori tra cui la qualità e la sicurezza, l'adeguata trasparenza e l'accesso all'informazione del pubblico, alla regolamentazione del mercato e della concorrenza (in particolare nei Paesi Bassi, e in misura minore, nel Regno Unito) e il bilancio delle finanze pubbliche (in alcuni casi, coinvolgendo la revisione contabile da parte della Corte dei conti).
Rapporti nazionali: gli stakeholder coinvolti
Diverse relazioni sottolineano il ruolo delle unità di controllo all'interno del fondo sanitario generale, mentre altri descrivono più parti. In genere, le seguenti parti sono identificate come stakeholder: 1) il Ministero della Salute; 2) fondi sanitari generali o assicuratori e unità di controllo o antifrode all'interno dei fondi sanitari generali; 3) agenzie anti-corruzione; 4) magistratura; 5) altri. Per quanto riguarda le decisioni di bilancio, in tutti i casi descritti (Paesi Bassi, Italia, Slovenia), il Ministero è parte in causa dell’accordo generale – Patto per la salute - (insieme ai fondi sanitari, ai fornitori di assistenza sanitaria e ad altri) che mira a limitare il costo della sanità in un periodo di tempo stabilito (nei Paesi Bassi e in Slovenia un anno, in Italia tre anni). Quale principale fonte di finanziamento per i servizi sanitari nella maggior parte dei paesi, i fondi sanitari generali sono riconosciuti come principali stakeholder interessati per combattere la frode sanitaria. Le attività di questi fondi sanitari, rilevanti per l'assistenza sanitaria, riguardano la negoziazione con i fornitori e la verifica sui servizi sanitari erogati. Per quanto riguarda i contratti, in alcuni casi i pagamenti sono basati su un sistema tariffario, per cui le tariffe sono fissate dal fondo sanitario (in collaborazione con il governo (ad esempio il Belgio) o da un'altra istituzione governativa (ad es. La "Dutch Healthcare Authority" (NZa) nei Paesi Bassi o "Aotmit" in Polonia). Alcuni rapporti nazionali (ad esempio, Slovenia) descrivono come il processo contrattuale sia oggetto di considerevole esame perché i contratti, oltre ad essere garanzia per limitare i costi, sono anche la base affinchè possano essere effettuati controlli sui fornitori sanitari appaltati. In generale, un'unità o un reparto speciale all'interno del fondo sanitario generale è responsabile dei controlli: per esempio, in Slovenia sono citate delle autentiche “internal auditing units”, come pure nel Regno Unito (NHS Protect), Francia (DACCRF), Portogallo (IGAS) e Belgio (MEID). In Italia, un'organizzazione speciale (Agenas) fornisce supporto sul controllo delle attività, ad esempio, dei fondi sanitari. Questo sistema dovrebbe essere rafforzato nel breve termine dando poteri effettivi d’ispezione interna ai fondi sanitari stessi. Oltre alle competenze di monitoraggio e di conformità affidate ai fondi sanitari e alle autorità anticorruzione, anche la Magistratura è menzionata come un importante stakeholder che combatte gli abusi, le frodi e la corruzione, quando questi atti si qualificano come reati penali. Nei Paesi Bassi, vi è una disposizione giuridica specifica in base alla quale la scelta tra sanzione amministrativa o penale si basa su un memorandum d'intesa tra le parti. Tuttavia, la maggior parte dei report non ha espressamente dichiarato in quali circostanze un caso debba essere portato alla Magistratura (o ad un'agenzia anticorruzione specializzata). Oltre agli stakeholder generalmente riconosciuti come rilevanti per frode all'assistenza sanitaria, sono elencati vari altri soggetti interessati. Questi includono gli assicuratori privati, le organizzazioni della società civile (ad esempio l'italiano "ISPE-Sanità" che promuove il comportamento etico in Sanità), la Corte dei conti (menzionata nelle relazioni sul Portogallo, Slovenia e Italia), organizzazioni per l'accreditamento dei servizi sanitari (Lituania), le camere mediche (Slovenia e Belgio) e, infine, le organizzazioni che controllano gli appalti o i processi di approvvigionamento (Italia, Portogallo, Polonia).
Rapporti nazionali: frode sanitaria
Quali tipi di frodi sanitarie si distinguono in questi diversi paesi? La frode sanitaria può apparire in molte forme. Al fine di migliorare la comparabilità della frode sanitaria nei diversi paesi, è stata messa a punto da EHFCN una "matrice di tipologia degli sprechi" come strumento per descrivere i vari tipi di frode sanitaria. Altri esempi sono la Francia, dove Assurance Maladie utilizza una distinzione tra frode, attività errate e abusi ingiusti; Belgio, dove la "matrice di tipologia degli sprechi" è stata introdotta nel 2016; e nel Regno Unito, dove NHS utilizza un sistema dettagliato per registrare e classificare i casi di frode, fino a 130 diverse classificazioni. A causa delle differenze tra i sistemi di rimborso e le categorizzazioni, i rapporti forniscono un ampio e diversificato gruppo di esempi di frode, errori, abusi e corruzione nell’assistenza sanitaria. Le differenze esistono per quanto riguarda le terminologie (il nome dato a una particolare violazione), del trasgressore (ad esempio, cliente, medico, pagatore), il servizio sanitario erogato (ad esempio, cura dentale o cura ospedaliera), scala (casi individuali, statistiche settoriali, altre informazioni), etc. Nonostante queste differenze, i seguenti tipi principali di frode possono essere generalmente individuati a danno dei servizi sanitari nazionali: 1) il ricarico – charging - di cure eccessivamente costose ("upcoding"); 2) un ricarico per servizi non forniti; 3) fornire servizi inutili; 4) altre forme di frode o di corruzione, incluse “mazzette” per usufruire di servizi pubblici o contratti fraudolenti nelle procedure di approvvigionamento.
1: Ricarico per cure eccessivamente costose ("upcoding"): quando un servizio sanitario è stato erogato, invece di pagare per il servizio effettivo fornito, si sostituisce a questo un servizio più costoso a fini di lucro (i cui costi devono essere coperti dal paziente e/o erogatore). Più comunemente denominato "upcoding", questo tipo di violazione è molto diffuso. Nel Regno Unito e in Polonia, l'upcoding è correlato a errori più generali nel processo di dichiarazione del servizio erogato. Ad esempio, la relazione britannica menziona gli errori causati dalle dichiarazioni tra cui i "pagamenti impropri" (34 casi). In
Polonia, i costi relativi ai servizi di degenza ospedaliera sono rimborsati (mentre i costi associati agli ambulatori non lo sono), e ciò porta a forme di up-coding che comportano il "nascondere" un paziente (dentro l'ospedale) per aumentare il valore del servizio offerto. Nelle relazioni olandesi e belghe, usando il quadro della "matrice di tipologia degli sprechi", viene generalmente citato come "up-coding" la "non conformità alle regole di fatturazione". Un esempio nei Paesi Bassi è la fatturazione deliberata della "cura quotidiana" da parte di un ospedale, anche nei casi in cui il trattamento in realtà non dura più di due ore. In Belgio, si cita il caso (che sfiora la "corruzione") in cui è stato impiantato un unico pacemaker ma è stato fatturato un pacemaker quadruplo.
2: Ricarico per servizi non erogati. Ciò può verificarsi in modi diversi. Ad esempio, i documenti possono essere falsificati (è il caso della Slovenia e, specificamente per quanto riguarda il settore privato, Italia). In Francia, la fatturazione per la cura e/o la fornitura di servizi non erogati è classificata come "frode" (la categoria più alta d’infrazione che l'Assurance Maladie riconosce). In alcuni paesi, i servizi che non sono stati forniti includono anche la prescrizione di farmaci non assegnati al paziente, ad esempio in Lituania, nel Regno Unito (dove sono stati segnalati 114 casi di multi-registrazione di medicinali) e la Slovenia, dove è stato riferito che medicinali prescritti illegalmente sono stati rimborsati due volte, con questi medicinali in vendita sul “mercato nero". In Portogallo, la prescrizione di trattamenti e medicinali complementari ammonta complessivamente al 36% delle infrazioni totali (cosa che lascia credere vi sia incluso il ricarico per servizi e farmaci non forniti). In aggiunta, la Polonia riconosce questa categoria anche nel settore dei dispositivi medici; il rapporto lo illustra con un caso in cui gli ordini per dispositivi medici di natura ortopedica e mezzi ausiliari erano stati presentati dopo la morte dei pazienti per i quali gli ordini erano stati rilasciati. I casi belgi e olandesi illustrano come questa categoria possa includere diversi livelli d’infrazione, dove il meno grave è l’"errore" come mostrato da un caso belga in cui una radiografia mai eseguita fu involontariamente fatturata. All'altra estremità della scala, la forma più grave è la corruzione – per esempio un'istituzione sanitaria nei Paesi Bassi che ha registrato personale non qualificato sotto il nome di personale qualificato ai fini di richiedere pagamenti più elevati.
3: Fornitura di servizi inutili. La prova di questo tipo di violazione è spesso in parte basata su standard medici che non sono applicati. I casi più specifici sono forniti nella relazione italiana, ad esempio, dove la cura inutile è stata considerata una delle quattro aree evidenziate di sprechi e abuso in sanità. Un esempio è dato dal numero relativamente elevato di parti cesarei in una certa regione (il 50% delle nascite, mentre la media OMS riconosciuta è del 15%). Un esempio più comune è la sovra-ospedalizzazione dei pazienti, menzionato in un buon numero di rapporti (ad esempio, Polonia, Paesi Bassi). La “matrice di tipologia degli sprechi” utilizzata dagli olandesi e nelle relazioni belga qualificano questa specifica categoria come "cure eccessivamente costose"; gli esempi citati sono un caso olandese di semplice trattamento, che potrebbe essere eseguito da un'infermiera, viene offerto invece da un medico specialista (un caso di "abuso") e un caso belga (considerato come "frode") quando un fornitore, pur già informato e avvertito, ha continuato a produrre e addebitare una protesi medica fatta su misura solo per profitto, quando già esisteva un prodotto equivalente prefabbricato più economico.
4: Altre categorie: a parte queste categorie generalmente riconosciute, categorie specifiche d’infrazioni sono menzionate in una serie di rapporti nazionali. In Italia, Slovenia, Polonia e Lituania, c’è particolare attenzione a quei 'vantaggi' richiesti dai pazienti che direttamente pagano – out of pocket - per un livello superiore di qualità del servizio o una posizione migliore nelle liste di attesa. Un'altra violazione menzionata in diversi rapporti segnala comportamenti fraudolenti riguardo la trasparenza di procedure di appalto o di approvvigionamento tra fornitori di assistenza sanitaria da un lato e fornitori di medicinali o dispositivi medici dall'altro e che comportano inutili spese pubbliche. Altre infrazioni includono: sistemi di prenotazione corrotti, gestione illegale dei ricavi e delle entrate e accumuli di posti di lavoro improprio (Portogallo). Tuttavia, anche altre parti possono essere coinvolte e considerati in questo senso - per esempio, pazienti 'falsi' (che di solito comporta la collusione con i medici), come illustrato da un caso portoghese dove il congedo illegale per malattia può essere legittimato utilizzando le note illegali del medico (in Portogallo questo conta il 6% di tutte le frodi sanitarie; a sua volta, il Regno Unito segnala anche un'alta incidenza (401 relazioni nel 2014/15) di false note di malattia).
Rapporti nazionali: le organizzazioni anti-frode
Sebbene l'attività antifrode sia svolta da una serie di organizzazioni, un metodo particolare di organizzazione antifrode può essere riconosciuto nella maggior parte dei paesi, sotto forma di unità di controllo del principale fondo o dei fondi sanitari. Considereremo diversi aspetti di queste unità di controllo (posizionamento, metodi, misure, budget). Per quanto riguarda il posizionamento di queste unità di controllo esistono alcune differenze. In alcuni casi, le unità di controllo sono incorporate all'interno (uffici regionali), come per esempio in Italia e in Slovenia. In altri paesi, le unità di controllo appaiono posizionate come organizzazioni indipendenti - ad esempio in Portogallo (IGAS) e in Francia (DACCRF). Anche l'Italia e la Lituania hanno un approccio a due livelli; in questi paesi, ciò può derivare dal sistema di finanziamento regionalizzato, laddove un'agenzia centrale (NHIF e Agenas) esercita attività di auditing attraverso le unità di controllo del fondo sanitario regionale. In alcuni casi, come nel Regno Unito, Belgio e Paesi Bassi, le agenzie antifrode (NHS Protect, MEID e l'autorità sanitaria olandese) utilizzano un approccio esplicitamente integrato, compreso - in aggiunta alle indagini e ai controlli – il dare informazioni sulle procedure di rimborso, in un tentativo di cambiare abitudini nel settore sanitario in relazione ad abusi e frodi. Parte di questo approccio integrato è (nel Regno Unito) l’istituzione di uno Specialista antifrode accreditato (ACFS) che lavora con gli specialisti antifrode locali impiegati nelle amministrazioni – trust - NHS. Se questi controlli portano alla scoperta di una violazione sotto forma di abusi o di errori, il fondo sanitario ha generalmente il potere di adottare misure per recuperare i danni finanziari e, nel caso, rescindere il contratto con il prestatore di servizi sanitari. In un numero ridotto di casi, le unità di controllo possono imporre sanzioni supplementari (per esempio in Polonia e Belgio). In generale, in presenza di (grave) frode e corruzione, i casi sono deferiti alle autorità pubbliche competenti, di solito la magistratura – Public Prosecutor - o, più in particolare, le altre entità sanzionanti coinvolte (ad esempio, la Guardia di Finanza) in Italia o, come menzionato nella relazione portoghese, alla Corte dei conti se il caso coinvolge responsabilità finanziarie). Anche se i rapporti forniscono informazioni insufficienti per una visione generale di budget e personale, vale la pena ricordare alcuni dati. Ad esempio, in Slovenia le unità di controllo del fondo sanitario hanno 859 dipendenti, di cui 15 medici per i controlli medici; in Inghilterra e Galles, sono attualmente impiegati 300 Specialisti Locali antifrode addestrati (lavorano all'interno degli enti sanitari, il numero di dipendenti occupati da NHS Protect non è menzionato); in Francia ci sono 1572 agenti professionalmente addestrati di Assurance Maladie impegnati in indagini sulle frodi sanitarie (soprattutto locali), oltre a 40 dipendenti che lavorano per l'unità di frode sanitaria che mira a prevenire la frode sanitaria a livello nazionale. L'agenzia per la frode sanitaria portoghese (unità di controllo) IGAS ha 80 membri del personale e un bilancio di circa 3,6 milioni di euro; in Polonia 486 controllori sono stati assunti all'interno delle unità di controllo dei fondi sanitari (locali); nei Paesi Bassi, il dipartimento di vigilanza dell'Autorità Sanitaria olandese conta circa 100 dipendenti (FTE) impegnati sulle questioni legate alla frode sanitaria, oltre agli ispettori che lavorano nelle unità di controllo delle compagnie di assicurazione; il MEID belga (che è abilitato a contrastare frode e corruzione in sanità) ha circa 261 dipendenti e un bilancio di circa 30 milioni di euro. Queste cifre danno un'idea delle attività delle organizzazioni antifrode nell'ambito della sanità; tuttavia, sono difficili da confrontare a causa delle differenze nella popolazione e nel ruolo e funzionamento delle diverse unità di controllo. Oltre alle unità di controllo dei fondi sanitari e alle organizzazioni comparabili (esterne) altre istituzioni svolgono un ruolo nella lotta contro la frode. Altri soggetti riportati sono le camere mediche (che hanno generalmente poteri per imporre sanzioni disciplinari); assicuratori privati; agenzie generali di ispezione per la sicurezza e qualità in sanità; Il Ministero della Salute (responsabile per la definizione delle priorità e l’agenda strategica); e le ONG (in particolare nel caso dell'Italia) che combattono la corruzione e promuovono un'adeguata trasparenza. Alcuni rapporti indicano l'importanza della cooperazione tra questi stakeholder. È il caso del Regno Unito, per esempio, dove NHS Protect ha firmato 36 Memorandum of Understanding con altre parti interessate.
Rapporti Nazionali: i risultati delle attività antifrode
I risultati ed i miglioramenti menzionati possono essere distinti come risultati che coinvolgono regole, policy, organizzazione da un lato e sensibilizzazione del pubblico sul tema dall'altro. Per quanto riguarda l'inizio del processo di controllo, è stato riportato in alcuni rapporti il numero di verifiche – audits -, come il Belgio, dove ben 886 indagini individuali sono state svolte nel 2015. Alcuni rapporti nazionali forniscono dati sui rimborsi finanziari quale risultato di controlli finanziari relativi agli abusi (qui, è importante notare come le differenze nei numeri possano essere difficili da confrontare dal momento che l'intensità dei controlli possono differire), che vanno da 11,5 milioni di euro (in Belgio) a rimborsi pari a 231 milioni di euro (Francia) nel 2015 e un totale di 449 milioni di euro nel 2014 nei Paesi Bassi (con errori rilevati in prima istanza e successivamente corretti durante il processo di pagamento). Inoltre, in alcuni paesi sono state imposte sanzioni pecuniarie, ad esempio in Polonia, per un importo globale di 217.000 euro. Comprendendo tutte le categorie di procedimenti giudiziari, la Francia ha avviato circa 6.500 azioni legali nel 2015, mentre il Portogallo (l'agenzia centrale dell'IGAS) ha effettuato intorno ai 92 procedimenti disciplinari; la Polonia ha ricevuto un totale di 158 notifiche riguardanti crimini sospetti (presentati alle autorità legali di contrasto). Questi dati, anche se difficili da confrontare causa i differenti sistemi sanitari, scala e metodi, illustrano la quantità degli importi rimborsati e il numero di misure adottate e pertanto forniscono l'inizio di un quadro generale più chiaro dei risultati delle attività antifrode. Altri risultati conseguiti dalle attività antifrode includono provvedimenti più generali e preventivi. I miglioramenti includono, innanzitutto, una vasta gamma di miglioramenti legali mirati a garantire appropriata trasparenza nei prezzi sanitari, negli appalti pubblici o nelle procedure contrattuali (Lituania, Polonia); introducendo ulteriori tagli e misure di contenimento dei costi per i servizi sanitari (Slovenia); dando maggiori poteri investigativi alla competente autorità di vigilanza (Paesi Bassi) e rafforzando l'efficacia delle misure contro la corruzione nel settore pubblico (Italia). Inoltre, diverse misure di policy sono state implementate a vario titolo e effetto vincolante, in particolare in Italia, dove nel 2015 è stato sviluppato un programma per la protezione dei whistleblowers ed è stato istituito un piano generale d'azione "Curiamo la corruzione" per aumentare la consapevolezza del pubblico sul problema della frode in sanità. Allo stesso modo, in Lituania è stato implementato con successo uno standard per le informazioni obbligatorie riguardo i rimborsi in sanità. In alcuni paesi (ad esempio i Paesi Bassi), le misure di policy comprendono la firma di accordi generali tra diversi stakeholder (incluse le autorità di vigilanza e gli enti sanitari) che forniscono provvedimenti (o obiettivi) per il controllo sugli errori. Un risultato finale che è stato menzionato coinvolge il rafforzamento delle istituzioni. I risultati generali citati includono la professionalizzazione delle unità di antifrode in sanità (Francia), maggiori investimenti nelle risorse umane (Paesi Bassi, Polonia) e miglioramenti tecnici (Slovenia). Queste misure mirano ad aumentare l'efficacia della supervisione e dei controlli e, di conseguenza, ridurre errori, abusi e frodi nel processo dei rimborsi per i servizi sanitari.
Rapporti nazionali: analisi SWOT
I punti di forza delle organizzazioni e delle attività contro la frode possono essere riassunte separando questi punti di forza in: forza organizzativa, strutturale e legale e, infine, la sensibilizzazione del pubblico che crea forza politica. La maggiore capacità organizzativa - concentrandosi logicamente sui controlli sanitari e sulle unità antifrode come descritto nella sezione 1.5 - può forse essere considerata la forza più tangibile e viene menzionata in varie forme compresi i sistemi d’IT migliorati (Slovenia), un approccio organizzativo coerente ed efficace (Regno Unito, Belgio) e la professionalizzazione (Francia, Portogallo). Complessivamente, tutto questo sta conducendo ad una maggiore efficacia nel prendere misure per combattere e ridurre la frode e gli abusi nell'assistenza sanitaria. A livello più astratto e strutturale, dobbiamo anche menzionare quanto segue: una chiara divisione delle competenze tra i vari stakeholder (Lituania) e l'esistenza di una struttura organizzata per la collaborazione (Portogallo). In aggiunta, il punto di forza delle disposizioni legali è rilevante in Lituania dove sono state introdotte, per le autorità pubbliche, valutazioni obbligatorie d'impatto contro la corruzione; in Francia e nei Paesi Bassi, dove l’attuale legislazione fornisce alle autorità di vigilanza competenze di sanzionamento efficaci; in Polonia, dove la legislazione ha migliorato la trasparenza delle procedure di aggiudicazione e appalto; e in Italia dove la legislazione anticorruzione ha facilitato la sanzione delle violazioni contro la pubblica amministrazione. Un punto di forza definitivo e più generale sta nel sostegno dei cittadini all'azione antifrode in sanità, talvolta promossa dalle attività di osservazione da parte di Organizzazioni sociali (ad esempio l'ISPE-Sanità italiana e Transparency International); ciò può portare ad un aumento significativo del sostegno politico e dei fondi pubblici a disposizione (in particolare in Polonia e Paesi Bassi).
I punti di debolezza delle attività antifrode riguardano principalmente le organizzazioni coinvolte, la struttura del sistema sanitario e gli ostacoli legali (questi sono campi omogenei come i punti di forza), nonché gli aspetti culturali. Una mancanza di finanziamenti e di risorse umane si distinguono come la principale debolezza delle organizzazioni, come accennato nelle relazioni di Lituania, Regno Unito e Francia. Più in dettaglio, le relazioni di Belgio e Slovenia segnalano la mancanza di personale specializzato (medici che lavorano come ispettori). La debolezza organizzativa assume anche la forma di strumenti insufficienti per analizzare i dati digitali, come riporta la relazione della Polonia. La debolezza strutturale più comune riguarda la divisione dei compiti tra i vari stakeholder, ritenuta eccessivamente diffusa nelle relazioni di Paesi Bassi, Portogallo e Slovenia. La mancanza di sistemi di controllo interno e sistemi di audit esterni nel settore sanitario (Italia) e la mancanza di dati digitalizzati nella formazione del processo decisionale e la supervisione (Polonia) sono altre importanti carenze strutturali menzionate nelle relazioni. La natura del sistema DRG (pay per performance) potrebbe anche essere citato come una debolezza - come accennato nelle relazioni sui Paesi Bassi e Italia - dal momento che fornisce un incentivo potenziale al sovra-consumo di servizi sanitari. Le attività anti-frode sanitaria possono anche essere gravemente ostacolate dagli stessi regolamenti, soprattutto dove le regole sono complesse e incerte (come descritto in Portogallo, Slovenia e Paesi Bassi), assegnano competenze insufficienti agli organi di vigilanza - in particolare in relazione alla legislazione sulla privacy (Italia, Paesi Bassi) e, infine, quando queste regole sono soggette a frequenti mutamenti, portando ad una situazione di incertezza come indica la relazione sulla Lituania. Infine, l’aspetto più sfuggente è la mancanza di una cultura antifrode che sia positiva ed efficace nell'ambito della sanità - come accennato nei Paesi Bassi - o all'interno delle pubbliche organizzazioni (supervisori, fondi sanitari, ministeri) come descritto in Italia e Portogallo. Logicamente, le opportunità di combattere la frode sanitaria si riferiscono ai punti di forza e debolezza di cui sopra. L'ulteriore professionalizzazione dei principali stakeholder, specialmente le unità di controllo e anti-frode del fondo sanitario, offriranno perciò un'opportunità per ridurre la frode sanitaria. L'accento è dato anche a opportunità strutturali come lo sviluppo della sanità digitale, la professionalizzazione dei controlli e la digitalizzazione dei sistemi di pagamento, come accennato in molte relazioni, in particolare in Slovenia, Portogallo e Polonia; l'attuazione di piani nazionali per combattere la corruzione e promuovere in modo appropriato la Trasparenza, ad esempio in Lituania e in Italia; e la semplificazione del complesso sistema dei pagamenti nei Paesi Bassi e nel Regno Unito. Le riforme legislative possono contribuire a semplificare i sistemi di pagamento e, come sottolineano le relazioni slovene e polacche, un miglioramento nella trasparenza in materia di diritti dei pazienti e nelle procedure d’acquisto. Fornire informazioni al pubblico sui costi e sulle singole dichiarazioni, in generale, può rivelarsi vitale ed è considerato fondamentale nella maggior parte delle relazioni, contribuendo a sensibilizzare i cittadini sulla questione della frode sanitaria e dei danni finanziari. Infine, diverse relazioni nazionali (ad esempio Slovenia e Italia) sottolineano il ruolo della collaborazione internazionale, come lo scambio di informazioni, metodi e best practice, per facilitare e professionalizzare le attività anti-frode e promuovere l'uso efficiente dei servizi sanitari pubblici. Questi sviluppi potenzialmente positivi hanno tuttavia per contro-altare diverse restrizioni o rischi che generano parzialmente le debolezze di cui sopra. Il primo, più comune rischio menzionato include la potenziale caduta del sostegno pubblico e politico che può portare ad un rallentamento delle riforme organizzative, istituzionali o legislative necessarie, e che vanno dalla formazione del personale allo sviluppo di sistemi di rimborso digitale. I rischi legali sono illustrati dalle difficoltà dei sistemi giudiziari (inglesi) ad assicurare il risarcimento dei fondi perduti e, più in generale, dal fatto che i tentativi di semplificare il sistema di pagamento potrebbero essere impraticabili. La relazione olandese evidenzia una tendenza giuridica generale, e che tocca anche le istituzioni anti-frode sanitaria, per gli organismi della pubblica amministrazione - i quali in precedenza hanno potuto contare sulla collaborazione - ad essere sempre più “sfidati” dalle procedure giudiziarie. In aggiunta, la relazione italiana include l'osservazione che troppa enfasi è posta sulle misure repressive (contro le misure preventive) per combattere la frode sanitaria. Una tendenza simile si trova in Lituania, dove l’approccio formale (possibilmente repressivo) dei funzionari pubblici è considerato un rischio per l'efficacia delle misure adottate. Il numero di autori di reati (la portata delle pratiche corrotte) può anche aumentare, dal momento che la corruzione può essere istigata da una situazione economica peggiorata o dall'ingresso della criminalità organizzata nel settore sanitario (rischio menzionato nelle relazioni in Portogallo e in UK, rispettivamente).
Rapporti Nazionali: un’agenda per il futuro
Una delle principali proposte per migliorare le unità di controllo dei fondi sanitari è la modernizzazione dei processi a vari livelli, in particolare l'ulteriore sviluppo dei sistemi di controllo ICT (ad esempio in Francia, Belgio, Slovenia, Italia). Un accesso più ampio alle informazioni necessarie a dimostrare l'incidenza di frode sanitaria in genere è menzionato nella relazione sui Paesi Bassi, in cui si sta sviluppando un central point per gli alerts. Inoltre, più personale a disposizione per le unità di controllo dei fondi sanitari (come evidenziato dalla SWOT Analisi) dovrebbe produrre risultati positivi, in particolare quando si tratta di personale specializzato come quei medici che lavorano come ispettori (Slovenia e Francia) e ispettori con specifiche competenze riconosciute nella lotta contro la frode sanitaria ("Specialisti contro la frode" come indicato nella relazione britannica). Questi sviluppi organizzativi dovrebbero portare ad un approccio più efficace nella lotta contro la frode e gli abusi in sanità e - come accennato nei casi portoghesi e olandesi - possono anche, più indirettamente, rafforzare l'autorità morale dei supervisori di frode sanitaria agli occhi delle istituzioni sanitarie (aumentando così la legittimità delle sanzioni e delle misure imposte). Per ridurre in futuro la frode e gli abusi in sanità in futuro, sono state fatte molte proposte strutturali. Innanzitutto, si potrebbero fare miglioramenti per modernizzare e ottimizzare l'efficacia del sistema sanitario (Belgio, Slovenia), che riguarda anche la questione di semplificare le regole (Regno Unito, Paesi Bassi) e i sistemi di pagamento (cosa che in Polonia potrebbe portare ad un parziale ritorno del sistema di bilancio – budgeting system). Un'attenzione diffusa è stata data ai benefici di una cooperazione più forte e più efficiente tra i vari stakeholder (Italia, Portogallo, Paesi Bassi) in vari modi, in particolare attraverso lo scambio di informazioni e l'unificazione delle best practices di controllo (come menzionato in Francia) e stipulando alleanze (Belgio). Sotto questo profilo, esempi attuali di avviata cooperazione - come l'organizzazione di una Conferenza annuale sulla frode sanitaria, accennata nella relazione sui Paesi Bassi – potrebbero servire a questo proposito. Un altro aspetto strutturale sta nel chiarimento dei ruoli e delle distinte competenze dei vari stakeholder, che potrebbe essere raggiunto attraverso legislazione, alleanze o con altri mezzi. Inoltre, il dare competenze di revisione – auditing - ai fondi sanitari (da esercitarsi dai comitati di controllo) dovrebbe rafforzare i sistemi di controllo (come menzionato nella relazione italiana, che si concentra sull'attuazione dei piani e delle normative anticorruzione). Le aspettative future si riferiscono alla compilazione di dati più precisi e accurati sui costi sanitari, sul finanziamento e, in particolare, sulle violazioni che coinvolgono le frodi sanitarie. Ciò vale in particolare in Lituania e nel Regno Unito, dove l'uso di uno strumento speciale già esistente per la raccolta di dati sanitari potrebbe essere esteso ai fini di produrre un quadro nazionale dettagliato della frode sanitaria. Le aspettative in molti paesi (in particolare Lituania e Polonia) si concentrano sul miglioramento degli appalti pubblici e dei processi di aggiudicazione, che può portare ad un maggior grado di trasparenza e ad un calo dei prezzi. Infine, le prospettive future per la riduzione delle frodi sanitarie si basano su differenti fattori specifici per paese, menzionati in alcuni rapporti nazionali, ma che potrebbero essere rappresentativi anche per gli altri. Innanzitutto l'osservazione, presente nella relazione italiana, secondo la quale molto di più potrebbe essere fatto nell'ambito del dialogo internazionale, necessario per migliorare e semplificare i complessi regolamenti contro la corruzione. Il rapporto polacco sottolinea che un anticipato aumento del numero di studenti di medicina può portare ad un miglioramento nella qualità dei servizi sanitari, riducendo al tempo stesso il rischio di corruzione. Un'osservazione finale, ampiamente citata, riguarda i pazienti. Aumentare la consapevolezza dei cittadini, modernizzando le informazioni e migliorando la trasparenza dei servizi sanitari rafforzerà la posizione del paziente come stakeholder chiave e sarà essenziale per la prevenzione della frode e degli abusi in materia di assistenza sanitaria in futuro.
Note finali
I rapporti nazionali, insieme a questo sommario, costituiscono un primo tentativo di fornire informazioni comparabili sulle frodi sanitarie in tutta Europa. Le relazioni generalmente illustrano che i paesi europei, nonostante tutte le loro differenze, hanno molto in comune nella lotta contro la frode sanitaria. Al fine di ottenere dati specifici e completi, utili per esporre le relative differenze e somiglianze, è necessaria un'ulteriore ricerca. Ad esempio, gli studi comparativi potrebbero concentrarsi sul rapporto tra le frodi sanitarie e l'adeguata trasparenza dei prezzi e della qualità sanitaria; o sulla questione di quali fattori siano responsabili della legittimità degli enti di vigilanza nelle frodi sanitarie. Altre aree per ulteriori indagini includono questioni legali, come la misura in cui le normative sulla privacy (sempre più UE-based) possano limitare le competenze investigative delle autorità sanitarie e insurers. Best practices devono essere identificate in relazione alle organizzazioni che combattono la frode sanitaria. Ciò potrebbe essere raggiunto attraverso studi comparativi, ad esempio, sui sistemi elettronici per rilevare errori (datamining), o l'effetto del personale specializzato (per esempio, specialisti antifrode) all'interno di organizzazioni antifrode. Fornendo informazioni specifiche e concrete, ulteriori studi comparativi potrebbero dare utili soluzioni ai policymakers e agli stakeholder nella lotta contro la frode sanitaria. È intento della Rete Europea per la Lotta contro la Frode e la Corruzione (EHFCN) investire una notevole percentuale delle sue risorse nel documentare e pubblicizzare il fenomeno della frode sanitaria. Dal momento che la maggioranza del pubblico, degli stakeholder e dei responsabili delle politiche sanitarie non sono consapevoli dell'incidenza, della natura e della portata della frode in sanità, è importante fornire loro le informazioni pertinenti e la prova evidente delle conseguenze finanziarie e danni fisici inflitti. A tal fine, la EHFCN continuerà a sviluppare standard uniformi per la segnalazione della frode sanitaria, consentendo un confronto e un benchmarking sostanziali. La “Matrice di tipologia degli sprechi” EHFCN, come precedentemente indicato, sarà ulteriormente sviluppata e promossa. Lo "spreco", visto dalla prospettiva EHFCN, si verifica quando una cura inappropriata si sovrappone con la cura illegittima. Questa particolare area di rischio sarà spiegata e documentata. Lo EHFCN continuerà ad essere anche una piattaforma per lo scambio tra i servizi contro la frode ai fini della condivisione delle migliori pratiche e informazioni pertinenti in merito all’individuazione degli autori di frode e delle pratiche fraudolente. Alla luce del crescente numero di pazienti che cercano assistenza sanitaria in altri paesi e la rafforzata mobilità transfrontaliera per i professionisti sanitari, l'EHFCN farà monitorare attentamente e mappare il potenziale relativo delle frodi transfrontaliere. Le varie forme transfrontaliere di cura hanno la loro base giuridica in differenti quadri comunitari, che definiscono anche le regole per coprire il costo della prestazione di assistenza sanitaria e i flussi finanziari tra il paese d'origine del paziente e il paese in cui è stato erogato il servizio sanitario. Queste norme costituiscono sì un quadro giuridico in grado di ridurre il rischio di pagamenti errati tra i paesi europei coinvolti; tuttavia, non tengono conto della possibilità di comportamenti fraudolenti da parte dei pazienti e/o degli operatori sanitari. Il migliore e maggiore utilizzo dei sistemi di informazione europei in atto è quindi essenziale per un controllo più efficace dei rischi di frode relativi al paziente e alla mobilità dei professionisti sanitari in Europa. Secondo Gabriella Berki, nel suo dottorato di ricerca sulla mobiltà del paziente transfrontaliero per combattere e prevenire comportamenti fraudolenti da parte dii pazienti, fornitori e fondi sanitari, è essenziale che le istituzioni competenti nei vari Stati membri comunichino direttamente tra di loro e si sostengano reciprocamente. Questo spiega come l'esistenza di un'associazione quale l'EHFCN sia di fondamentale importanza. L'EHFCN mira quindi ad ampliare la propria rete, consentendo una lotta più efficace alla frode sanitaria in Europa.